kontakt – Ubezpieczenia dla lekarzy

Imię*

Nazwisko*

Adres e-mail*

Telefon*

Specjalizacja lekarska*

Jak do nas trafiłeś/aś*

Wybierz ubezpieczenie*

Prowadzę praktykę / działalność gospodarczą*

Podwyższam sumę ubezpieczenia obowiązkowego ponad ustawowy limit*

Udzielam świadczeń zdrowotnych na umowie o pracę / zlecenie*

Wykonuję pracę w pogotowiu ratynkowym lub na SOR*

Wykonuję procedury medyczne, na które pacjent wyraża pisemną zgodę*

Uzupełniam zakres polisy o koszty ochrony prawnej*

W ostatnich 3 latach miałem/am szkodę lub zgłoszono wobec mnie roszczenie*

Data urodzenia*

Wysokość świadczenia miesięcznego z utraty dochodu (max. 80% miesięcznych przychodów)*

Źródło przychodów w min. 80% stanowi praca w formie*

Forma opodatkowania przychodów*

Zatrudniam współpracowników (bez względu na formę)*

Dodatkowe uwagi...

Zgoda na e-mail*

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Libratus sp. z o.o. oraz Ecofinance Group sp. z o.o. w celu komunikowania się ze mną za pomocą środków komunikacji elektronicznej (adres e-mail) w celu przesyłania ofert handlowych, w tym marketingu bezpośredniego (podstawa prawna – Ustawa o świadczeniu usług drogą elektroniczną z dnia 18.07.2002 r.) - bez tej zgody nie będzie możliwy kontakt z naszej strony i przedstawienie oferty

Zgoda na telefon*

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Libratus sp. z o.o. oraz Ecofinance Group sp. z o.o. w celu komunikowania się ze mną za pomocą urządzeń telekomunikacyjnych (numer telefonu) w celu umówienia spotkania, przedstawienia oferty, w tym marketingu bezpośredniego (podstawa prawna – Ustawa o świadczeniu usług drogą elektroniczną z dnia 18.07.2002 r.) - bez tej zgody nie będzie możliwy kontakt z naszej strony i przedstawienie oferty

Wypełnij formularz